	포항대학교 발전기금 약정서
기부자	성명 (기관명)		주민(사업자)등록번호 (영수증 발급을 원할 경우만 기재)
구분	□ 동문 / 재학생 / 학부모 ☞ 학과명 : □ 기업·단체 □ 일반 □ 교직원 □ 기 타 ( )
주 소
연락처		E-mail
기부(용도) 구분	□ 일반기금(사용 용도를 대학에 위임합니다.)
지정 기금	□ 장학금	기부 유형	□ 등록금 지원 □ 생활비 지원 □ 기타( )
수혜 조건 및 대상	□ 포항대학교에 위임
□ 특정 학과 지정( 과)
※ 특정학생을 지정할 경우 학생의 학과와 성명 을 아래에 기재 및 확인 사항 체크 □ 학생 지정( 과 ) 본인은 특정학생을 지정하여 장학금을 기부하거나 장학생을 추천 요청함에 있어, 본인과 특정학생 간에 이해관계가 없으며, 「청탁금지법」등 관계법령을 위반하지 않음을 확인하였습니다. □
기타( )
□ 기타 ( )
약정(기부) 금액	현금	원	기타
납부 방법	납부 구분	□ 일시납부	납부 예정일 : 20 년 월 일까지 납부
□ 분할납부	년 월부터 년 월까지 (총 회) 매월 일 원 자동출금 됩니다.
□ 기타 ( )
입금 유형	은행명	계좌번호	예금주
□ 무통장입금(일시)
□ 자동이체(분할-CMS)
※ CMS란 ? 기부자의 동의하에 포항대학교가 금융결제원(수탁기관)을 통해서 자동출금 해가는방식 입니다.
기부(약정) 권유자	□ 교직원	소속 : 성명 :
□ 학과	학과명 :
□ 기타
위와 같이 포항대학교 발전기금을 기부(약정)합니다. 20 년 월 일 기부(약정)자 : (인 또는 서명) 포항대학교 귀중

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
선택	사업자등록번호, 기부자 구분, E-mail	발전기금 기탁(약정)	준영구

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택 항목의 동의를 거부하셔도 발전기금 기탁(약정)은 하실 수 있습니다.

(선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보 제3자 제공 동의(CMS 자동이체 선택 시 동의 필요)

제공목적	제공항목	제공받는자	이용기간
CMS 자동이체	예금주, 은행명, 계좌번호	은행	CMS 자동이체 시 까지

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부 할 경우 CMS를 사용할 수 없습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

□ 주민등록번호 수집·이용 사항 고지

소득세법시행령 제208조의3제1항제1호에 근거하여 발전기금 납입증명 발급을 위해 정보주체의 동의 없이 수집할 수 있으며, 정보주체의 선택에 따라 개인정보를 수집합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
발전기금의 소득공제 처리	주민등록번호	소득세법시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학교발전기금 처리	성명(기관명), 연락처, 주소, 약정정보(약정(기부) 금액, 기부(용도) 구분, 납부 방법), 약정일자	「기부금품 모집 및 사용에 관한 법률시행령」 제19조

20  년   월   일

기부(약정)자 :           (서명 또는 인)

포항대학교 총장 귀하